各旗市區人民政府，市政府有關部門：

《呼倫貝爾市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》已經市人民政府2022年第26次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

2023年1月19日

（此件公開發布）

呼倫貝爾市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案

為深入貫徹落實國務院辦公廳《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)、自治區人民政府辦公廳《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（內政辦發〔2022〕41號）精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，全面做實醫療救助市級統籌，結合實際，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大、十九屆歷次全會以及黨的二十大精神，深入落實習近平總書記對內蒙古重要講話重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學確定醫療救助對象范圍

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

（一）救助對象范圍

1.特困人員；

2.低保對象、返貧致貧人口；

3.納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口；

4.低保邊緣家庭成員；

5.因病致貧重病患者（不符合特困人員、低保對象救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者。一般指具有當地戶籍,家庭人均年收入低于呼倫貝爾市上年度城鄉居民人均可支配收入,扣減經基本醫療保險、大病保險等支付的個人負擔醫療費用后,家庭人均收入低于呼倫貝爾市最低生活保障標準的1.5倍,且家庭財產狀況符合相關規定的重病患者)；

6.旗市區以上人民政府規定的其他特殊困難人員（含鞏固脫貧攻堅成果過渡期內“脫貧享受政策人員”），按上述救助對象類別給予相應救助。

（二）確保應保盡保

1.堅持完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度。堅持政府主導、部門配合、上下聯動、加強考核，不斷強化政府主體責任和行業主管部門工作責任，確?；踞t療保險參保率穩定在95%以上。推進落實全民參保計劃和依法參保要求，重點推進困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。

2.健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。醫療保障部門要建立健全基本醫療保險參保長效機制。完善與教育、公安、民政、司法行政、人力資源和社會保障、衛生健康、市場監管、鄉村振興、稅務、殘聯等部門的數據共享交換機制。加強人員信息比對，民政、鄉村振興等負責認定救助對象的相關部門將當月動態調整的人員身份信息推送至醫療保障部門。民政部門提供特困人員、低保對象和低保邊緣家庭成員人員信息，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享；鄉村振興部門提供返貧致貧人口、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口人員信息；旗市區級以上人民政府規定的其他特殊困難人員由其認定部門提供人員信息。稅務部門要根據醫療保障部門核定的人員身份信息開展征繳工作。

3.做好醫保關系轉移接續工作。各旗市區要適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。

三、健全多元醫療救助籌資機制

（一）規范籌資管理。醫療救助基金通過公共財政預算、彩票公益金和社會各界捐助等方式籌集，按照公開、公共、公正、?？顚Ｓ?、收支平衡的原則進行管理使用。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實做細醫療救助市級統籌。

（二）強化政府責任。強化各級政府投入保障責任，呼倫貝爾市統籌救助需求、財政負擔能力等因素，科學合理安排醫療救助補助資金，不足部分由旗市區兜底。自2023年，市、旗市區兩級按照我市常住人口每人每年30元標準進行籌資，可根據實際救助等情況適當調整籌資標準，補助資金于每年9月底前足額到位。

（三）拓寬籌資渠道。動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。

四、規范分類資助參保工作

全面落實城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，對困難群眾個人繳費部分給予分類資助，困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受參保資助，不得重復資助。

（一）全額資助特困人員。

（二）定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準不低于當期居民醫保個人繳費標準的45%，具體資助政策由呼倫貝爾市根據醫療救助基金籌集使用和困難群眾實際需求情況適時調整。

五、明確救助費用保障范圍

一是堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。醫療救助基金支付范圍，原則上應符合國家和自治區有關基本醫療保險支付范圍的規定。除國家和自治區另有明確規定外，各旗市區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。二是按照“先保險后救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險、醫療救助等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定給予救助，合力防范因病致貧返貧風險。三是救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用?；踞t療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入醫療救助。

六、合理確定醫療救助標準

根據呼倫貝爾市經濟社會發展水平、醫療救助基金支撐能力和人民群眾健康需求，合理設定醫療救助比例和年度救助限額。

（一）住院救助。經基本醫療保險和大病保險報銷后，一是特困人員住院政策范圍內個人自付費用給予全額救助，不設救助限額。二是低保對象、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口、脫貧享受政策人員，按照住院政策范圍內個人自付費用的70%給予救助，年度最高救助限額為2萬元。三是低保邊緣家庭成員住院政策范圍內個人自付費用達到4000元以上，按照住院政策范圍內個人自付費用的60%給予救助，年度最高救助限額為1萬元。四是因病致貧重病患者住院政策范圍內個人自付費用達到1萬元以上，按照住院政策范圍內個人自付費用的60%給予救助，限額為1萬元。

（二）門診救助。特困人員門診政策范圍內個人自付費用給予全額救助，不設救助限額。經認定具有特殊慢性病、門診特殊用藥待遇的低保對象、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）、脫貧享受政策人員按照政策范圍內個人自付費用的70%給予救助，限額為1萬元。

（三）住院救助和門診救助共用年度救助限額。

（四）困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

七、完善托底保障政策

（一）促進三重制度互補銜接。發揮基本醫療保險主體保障功能，嚴格執行基本醫?；鹬Ц斗秶蜆藴?，鞏固住院待遇保障水平。增強大病保險減負功能，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50％、支付比例提高5個百分點、取消大病保險年度最高支付限額的政策。

（二）完善傾斜救助支付政策。對規范備案且在自治區范圍內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，合力防范因病致貧返貧風險。傾斜救助支付政策由呼倫貝爾市人民政府有關部門按照全市上年全體居民人均可支配收入和醫療救助基金運行情況等因素確定，避免過度保障。傾斜救助年度限額與門診、住院救助年度限額分別累計。

八、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（一）完善高額醫療費用支出預警機制。實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，將符合條件人員及時納入救助范圍。一是因病致貧監測。年度醫療費用經基本醫療保險、大病保險等支付后，個人累計負擔超過呼倫貝爾市上年度農村牧區常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監測。二是因病返貧監測。個人累計負擔超過呼倫貝爾市上年度農村牧區常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監測。三是及時預警。重點監測經基本醫療保險、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口，做到及時預警。四是協同監測。醫保、民政、鄉村振興、衛生健康、殘聯等相關部門要加強配合，做好風險研判和處置，加強對困難群眾的主動發現、動態監測、核查比對和信息共享。

（二）全面建立依申請救助機制。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者申請渠道，簡化申請流程，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象和納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口的, 直接獲得醫療救助。健全引導社會力量參與救助機制，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，各有關部門可根據救助對象實際情況，采取“一事一議”方式，精準開展分層分類幫扶，綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

九、加快提升經辦、醫藥機構管理服務質量

（一）推進一體化經辦管理服務。一是統一全市醫療救助經辦管理服務規程和服務事項清單，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。二是依托內蒙古醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理，加強與基本醫療保險服務融合，全面提升醫療救助結算管理水平，持續優化推進“一站式”服務、“一窗口”辦理，進一步提高結算服務便利性。三是統一醫保協議管理，將醫療救助管理服務內容納入協議范圍，完善協議履行績效考核辦法，明確醫療規范、服務質量、費用控制等績效考核指標，加強日常監督檢查，強化定點醫療機構費用管控主體責任。四是加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，完善事前提醒、事中預警、事后監督的一體化智能監控體系。五是做好稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫藥機構實行重點監控，確?；鸢踩?、高效、合理使用。

（二）優化簡化救助申請審核程序。優化辦理程序，簡化申請、審核、救助金給付流程，對符合醫療救助對象范圍的納入“一站式”結算。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾社會救助申請受理、分辦轉辦以及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策解讀和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（三）提高定點醫療機構管理水平。一是衛健部門對醫療救助對象就醫行為加強引導，推行基層首診、規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫療保險、大病保險和醫療救助費用結算。通過明確診療方案、控制目錄外費用等措施，引導定點醫療機構提供合理、必要的醫療服務，嚴格控制不合理醫療費用支出，合理控制政策范圍內自付費用比例，著力減輕救助對象醫療費用負擔，二級醫療機構目錄外比例不超過5%，三級醫療機構目錄外費用比例不超過10%。經基層首診轉診的特困人員、低保對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。二是醫療保障部門做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定備案的救助對象，執行戶籍地所在地救助標準。未按規定備案的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。三是加強對定點零售藥店的指導與監管，重點關注救助對象在購買門診慢特病藥品時的結算和待遇享受情況，積極落實國談藥品政策。

十、鼓勵醫療互助、慈善救助和商業健康保險發展

（一）支持開展職工醫療互助。規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。

（二）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。充分發揮互聯網公開募捐信息平臺作用，規范信息發布，加大公開力度，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（三）支持商業健康保險發展。充分發揮商業健康保險在多層次醫療保障體系中的作用，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。

十一、組織保障

（一）加強組織領導。建立完善黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價，要結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展，確保政策落地、待遇落實、群眾得到實惠。各旗市區要將政策實施情況及時報呼倫貝爾市醫療保障局，并于2024年底前實施評估工作，進一步完善重特大疾病醫療保險和救助制度。

（二）加強部門協同。健全部門信息共享機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。財政部門要按規定做好資金支持，按照相關要求做好救助資金保障。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，加強社會救助的銜接，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助事業發展。鄉村振興部門要加強防止返貧動態監測工作，重點對脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶和突發嚴重困難戶等重點人群開展動態監測和幫扶，及時共享信息。稅務部門要做好基本醫療保險費征繳有關工作，與醫保部門緊密配合，優化醫保經辦和繳費業務流程，提供便捷高效服務。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。工會要發揮困難職工幫扶機制作用，做好罹患大病、符合條件困難職工的幫扶工作，積極支持職工醫療互助健康發展。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，支持引導保險機構向困難群眾傾斜，簡化理賠手續，開通綠色通道，確保困難群眾及時、便捷享受待遇。公安、教育、殘聯等部門要配合醫療保障部門做好人員信息共享工作。

（三）加強基金預算管理?？茖W做好醫療救助基金收支預算，確保醫療救助基金安全運行，加強預算執行監督，壓實管理責任，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，提高救助基金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。依托呼倫貝爾市醫保服務延伸鄉村試點工作模式，加快建立覆蓋旗市區、蘇木鄉鎮（街道）、嘎查村（社區）的醫療保障服務網絡。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造工作作風好、綜合素質高、業務能力強的基層經辦隊伍。

（五）加強政策宣傳。做好政策宣傳解讀、信息公開和新聞發布工作，準確發布權威信息，積極引導社會輿論，及時回應社會關切。

本方案由市醫療保障局會同相關部門按照各自職責負責解釋，此前相關文件與本方案不符的，以本方案為準。